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2020-10-29 08:30 来源 : 
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《延边州全面推进医疗保障州级统筹实施方案》政策解读

     为贯彻落实《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》(吉政发〔2020〕3号)要求,增强基本医疗保险共济能力和抗风险能力,促进我州基本医疗保障制度可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家和省深化医疗保障制度改革相关部署和要求,出台了《延边州全面推进医疗保障州级统筹实施方案》(以下简称《实施方案》),现将有关政策解读如下:

一、《实施方案》出台背景

党的十九大明确提出要“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发201930号)提出“全面做实地市级统筹,推进地市级基金统收统支,实现在政策制度、医疗服务协议管理、经办服务和信息系统方面的统一”的工作要求。目前,我州城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险已经建立了调剂金模式下的州级统筹。各级医疗保障部门成立后,已具备全面做实州级统筹、实行州级基金统收统支的时机和条件。做实州级统筹后,医保基金将在全州范围内调剂使用,有利于提升基金风险共济能力,更有利于保障参保人员待遇。同时,从完善和优化全州医疗保障制度体系、运行机制、基础支撑和经办服务体系着手,统一全州医保待遇和经办流程,消除城乡差异、缩小县域差别,在州域范围内,群众将获得更加公平的制度覆盖、更可持续的医疗保障、更加便捷的服务体验,不断提升全州人民的获得感、幸福感和安全感。

二、《实施方案》的制定依据

制定依据主要有《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》(吉政发〔2020〕3号)等法律、规章以及相关文件。

按照重大行政决策规定,《实施方案》履行了公众参与、专家论证、风险评估和合法性审查程序,2020年7月24日,州政府15届48次常务会议审核通过。

三、《实施方案》的政策要点

主要包括基本原则、工作目标、工作任务、保障措施和工作要求五个部分。

基本原则是:坚持政府主导;坚持权责清晰;坚持平稳衔接;坚持便民惠民;坚持统收统支。

工作目标是全面做实医疗保障州级统筹,实现医保基金州级统收统支。2020年底前,实现城乡居民基本医保和城乡居民大病保险基金统收统支,医疗救助与之同步;2022年底前,实现职工医保和补充保险州级统筹;2025年底前,建立以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系。

工作任务是一是统一基本政策。全州范围内执行统一的基本医疗保险参保范围;执行统一的职工医保缴费基数、缴费比例、个人账户划入办法和标准;执行统一的居民医保财政补助标准、个人缴费标准;执行统一的大额保险和大病保险管理制度;执行统一的异地就医管理办法二是统一待遇标准贯彻执行医疗保障待遇清单管理制度,确保待遇标准统一三是统一基金管理。分期实现居民医保基金和职工医保基金实现州级统收统支,基金集中管理,统一调度使用。职工医保和居民医保基金纳入州级社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理四是统一医疗救助。根据国家和省统一要求,健全和完善统一的州级医疗救助制度,实现医疗救助管理层次与基本医疗保险统筹层次相一致。五是统一经办服务。严格按照统一的业务流程办理各项医疗保险业务,实现经办服务“六统一”,提高经办业务规范化、标准化和专业化水平。为保障州级统筹政策制度落地落实,统一全州经办事项及标准,健全市、县、街道(乡镇)经办管理服务网络,拓宽经办服务渠道,实现一网通办、一站式联办、一体化服务。六是统一定点管理。执行统一的定点医药机构协议管理办法,执行统一的准入条件、评估规则和工作流程,执行统一的定点医药机构协议文本和考核办法,深入实施医保基金总额付费,持续深化多元复合式支付方式改革。七是统一信息管理系统。即完善全州医保信息平台建设,数据业务自上而下纵贯到底,构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。

保障措施是一是强化扩面征缴及预算编制执行。要求税务、医疗保障、人力资源和社会保障等部门深入实施全民参保计划,完善全民参保登记数据库,强化部门间数据共享与对比,基本实现医疗保险费应缴尽缴。二是强化基金管理监督。规范医保基金管理,州、县(市)医疗保障部门联合相关部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查,加强沟通配合强化基金监管,建立健全医疗保障领域信用评价体系,推进守信联合激励和失信联合惩戒工作。三是强化分级诊疗制度建设。鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,卫生健康部门牵头加强医疗联合体建设,充分发挥全科医生和家庭签约医生的作用,提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率。四是强化医疗救助管理。落实统一的医疗救助工作实施细则,统一制定和完善全州医疗救助经办规定,做好医疗救助“一站式”即时结报和其他医疗救助对象事后网上审核救助支付工作,加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制,畅通社会力量参与医疗救助渠道。

工作要求是:一是强化协同配合。医保、财政、发改、人社、卫健、税务、扶贫、民政、退役军人事务、市场监督等部门要按照职责分工,各司其责,密切配合,健全联席会商、联动执法、联合响应机制,合力完成医疗保障州级统筹工作。二是强化责任考核。县(市)政府要认真履行主体责任,切实把推进医疗保障州级统筹摆上重要工作日程,确保按州级统筹的要求和步骤落实到位。州政府将扩面征缴、待遇支付、定点管理、医保基金及医疗救助预算、医保基金及救助资金统收统支等落实情况纳入各县(市)政府工作责任制考核和年度综合考核范围,加大考核力度,严格奖惩措施。三是强化管理体制。积极探索适应医疗保障制度改革体制创新,逐步实现州级以下医疗保障部门垂直管理。

相关文件:延边州全面推进医疗保障州级统筹实施方案