一、基本原则

——坚持政府主导。政府主导推进，州和县（市）责任共担，部门协同配合，统一组织实施。医保基金由州统一预算，州和县（市）人民政府按管理权限落实扩面、征缴、医保财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等管理责任，确保基金平稳运行。

——坚持权责清晰。严格落实国家医保待遇清单管理制度，州级负责按照授权范围，制订筹资及待遇政策实施细则，统筹管理基金；县（市）级负责落实管理责任，做好经办服务。

——坚持平稳衔接。统筹考虑医疗保障新旧制度间差异，稳慎统一政策标准。加强制度之间、城乡各类人群之间、地域之间政策衔接，增强制度公平性、协调性。

——坚持便民惠民。简化优化事项办理流程，固化办理标准、简化申报材料、细化办事指南、联通服务系统、共享政务信息，提供更加高效便捷的医疗保障服务。

——坚持统收统支。坚持医保基金州级统收统支，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，保障制度可持续发展。

二、工作目标

进一步规范政策制度，健全待遇保障、筹资运行、医保支付和基金监管运行机制，完善医药服务供给和医疗保障治理，全面做实州级统筹，实现医保基金州级统收统支。探索推进州以下医保部门垂直管理。

——2020年底前，城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险基金实现州级统收统支，医疗救助管理层次与城乡居民基本医疗保险统筹层次相一致。 

——2022年底前，城镇职工基本医疗保险和补充保险在州统筹区域内政策制度统一、经办服务统一的基础上，实现基金州级统收统支。 

——2025年底前，建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险共同发展的多层次医疗保障制度体系，为推行医疗保障省级统筹做好准备。

三、统筹范围及政策制度体系

（一）基本医疗保险。基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。在州统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策；执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录；执行统一的定点机构管理办法；医保基金州级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。

（二）补充医疗保险。补充医疗保险包括城镇职工大额补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

（三）医疗救助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。

（四）长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。在珲春开展试点基础上，结合我州实际，逐步全面推开。

补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统一，形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

四、工作任务

（一）统一基本政策。全州范围内执行统一的基本医疗保险参保范围；执行统一的职工医保缴费基数、缴费比例；执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；执行统一的居民医保财政补助标准、个人缴费标准；执行统一的大额保险和大病保险管理制度；执行统一的异地就医管理办法。（责任单位：州医保局、州财政局、州税务局）

（二）统一待遇标准。贯彻执行医疗保障待遇清单管理制度，确保待遇标准统一。执行吉林省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录；执行统一的医保费用基金住院起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊慢特病病种保障范围和标准。（责任单位：州医保局、州卫健委）

（三）统一基金管理。自2021年1月1日起居民医保基金实现州级统收统支，自2023年1月1日起职工医保基金实现州级统收统支，基金集中管理，统一调度使用。职工医保和居民医保基金纳入州级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。医疗保障、财政、税务部门建立医疗保险费征缴和支出激励约束机制，通过预算管理实现基金收支平衡。建立健全基本医疗保险基金监督管理制度，实现业务财务“一体化”管理，加强基金核算及内部监控，保证基金安全运行。审计等有关部门按照各自职责，对基本医疗保险基金收支、管理情况实施监督，在实行基金统收统支前，组织各县（市）做好基金清算工作。构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情况分析研判，强化对医疗服务的实时监控力度。（责任单位：州财政局、州医保局、州税务局、州审计局）

1.建立医疗保险基金预算制度。州财政会同州医保、税务部门根据医疗保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制基金预、决算管理办法（另行制定）。州医疗保险经办机构及时将预算指标分解下达各县（市）医保经办机构执行。各级医保经办机构要严格按照批准的预决算和规定程序执行。

2.基金收入管理。医疗保险基金的征缴工作，由州及各县（市）税务部门会同医疗保险经办机构负责。州医保部门根据全州年度发展计划，结合各县（市）参保人数、缴费基数等因素，商请税务部门于每年年初下达各县（市）医疗保险基金征缴计划。征缴计划完成情况纳入各县（市）人民政府工作责任制考核和年度综合考核范围，并作为对县（市）医保基金预算分配、超支基金分担等的重要依据。

各县（市）医疗保障、税务部门应于每月底前按相应的级次将当月收入上解到州级医疗保险收入户，月末收入户原则上无余额；州医保、税务部门于每月末将当期基金收入全部划转州级社会保障基金财政专户。各县（市）基金收入从其收入户转入州级收入户，不得将基金收入转入本级支出户。

3.基金支出管理。当年基金支出总量定额，由州医保部门根据当年支出预算核定，用于结算基本医疗保险、大病保险、生育保险、长期护理险待遇等费用。县（市）当年总量定额结余的部分，可纳入次年总量，列入次年支出预算。

4.规范医保基金拨付流程。各县（市）要根据本年度医疗保险基金支出预算报州医疗保险经办机构审核汇总，审核汇总结果经州医保部门批准执行，并作为年度拨款依据。各县（市）基金年度支出不得超过批准的本县（市）基金支出预算。

各县（市）按月向州医保部门申报基金使用计划，由州医保部门审核并提出全州基金当月使用计划，经州财政部门核拨州级基金支出户，州医疗保险经办机构拨付县（市）支出户。

5.妥善解决医保基金超支结余问题。各县（市）2020年底之前的历年结余基金，统一纳入州级集中管理，具体归集时间另行确定。未经批准，任何部门单位不得动用历年结余基金，不得由县（市）级社会保障基金财政专户划转同级经办机构支出户。

州级统收统支之前，医疗保险基金有缺口的，主要由县（市）人民政府承担，州级医疗保险基金视情况适当补助（具体办法另行制订），经州政府批准后执行。2020年底之前的州级医疗保险基金垫付县（市）支出资金结算办法另行制订。

建立医保基金风险责任的统筹分担机制。按照事权与支出责任相适应的要求，州和县（市）共同承担确保参保人员享受医疗保险待遇的责任（具体办法另行制订）。各县（市）人民政府应于2020年10月底前，自行组织完成基金清算，清算结果须获得州审计部门的认可。

在全州医疗保险基金仍有累计结余的情况下，自2021年起，对年度基金收支出现缺口的县（市），结合县（市）医保基金征缴计划完成情况，有历年结余的，由历年结余基金解决；历年结余基金不足以弥补的，经年度考核不合理部分由县（市）政府全额承担，合理部分由州级医疗保险和县（市）级政府分别承担（具体承担责任另行规定）。

自2021年起，县（市）申请州级医疗保险补助时，由县（市）医保部门向州医疗保险经办机构提出书面申请，经州医疗保险经办机构审核后，报州医保和财政部门批准。

（四）统一医疗救助。根据国家和省统一要求，健全和完善统一的州级医疗救助制度，实现医疗救助管理层次与基本医疗保险统筹层次相一致。进一步明确救助范围，完善救助方式，合理设置救助比例。健全重点救助对象及时精准识别机制，落实好资助重点救助对象参保缴费政策。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,增强医疗救助托底保障功能。加强财政对医疗救助资金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。强化医疗救助基金管理，规范资金管理使用程序，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。（责任单位：州医保局、州民政局、州财政局、州扶贫办、州退役军人局）

（五）统一经办服务。严格按照统一的业务流程办理各项医疗保险业务，实现事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限、服务标准的“六统一”，提高经办业务规范化、标准化和专业化水平。按照证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”目标要求，依照全省统一的医保业务经办规程和服务标准化要求，进一步制订减少申请材料、简化办理流程、缩短办理时限的具体措施，不断推动经办服务水平提质增效。推进经办窗口优化整合，推行分类综合柜员制和“一窗受理”服务模式。

合理调整经办资源配置，推动服务网点合理布局，探索在街道（乡镇）、社区等基层设立医保经办服务点。大力推动网上办事，把网上平台、移动终端、自助终端有机结合，全面实现网上办、掌上办、就近办、异地办。积极推行自助办理、同城通办、委托代办等服务方式，大力推行预约服务、应急服务等便民措施，不断提升经办服务的可及性和便捷性。（责任单位：州医保局、各县〔市〕人民政府）

（六）统一定点管理。执行统一的定点医药机构协议管理办法。实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态调整机制，执行统一的准入条件、评估规则和工作流程。执行统一的定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情形及相应处理措施。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革。（责任单位：州医保局、州卫健委）

（七）统一信息管理系统。按照国家和省医保信息化建设规划，执行国家信息化建设标准规范，完善全州医保信息平台建设，数据业务自上而下纵贯到底。构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。探索推进“互联网+”改革，积极开展医保电子凭证和移动支付工作，推进远程诊疗等项目与医保支付衔接，提高医疗保障效率。（责任单位：州医保局、州人社局、州政务数字局）

五、配套保障措施

（一）强化扩面征缴及预算编制执行。医保要会同税务、人社等部门深入实施全民参保计划，完善全民参保登记数据库，强化部门间数据共享与对比，推动扩面征缴工作向精确管理转变，基本实现医疗保险费应缴尽缴。加强基金预算的严肃性，严格规范基金收支内容、标准和范围，强化预算执行约束力，层层压实责任。（责任单位：州医保局、州税务局、州财政局、州人社局）

（二）强化基金管理监督。规范医保基金管理，州、县（市）医保要会同相关部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查，及时发现查处存在的问题，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全完整。加强对基金运行情况的动态监测，建立基金运行风险预警机制。建立定点医药机构医疗等信息上传制度，及时查处和纠正医药机构和医务人员违规行为，确保基金安全。

进一步加强医疗保障行政管理和经办服务队伍建设，不断提高执法检查能力和水平。健全全州统一的医疗保障监督检查工作制度，规范执法检查程序。整合全州信息化监管资源，升级智能化监管系统。医保、公安、卫健、市场监管等部门要加强沟通配合，形成监管合力。通过政府购买服务的方式，定期聘请医疗专家、会计师事务所、商业保险机构、精算机构等第三方力量，强化基金监管。建立健全信用评价体系，将医疗保障领域信用信息归集至州公共信用信息平台，推进守信联合激励和失信联合惩戒工作。（责任单位：州医保局、州审计局、州网信办、州公安局、州卫健委、州市场监管局、州政务数字局）

（三）强化分级诊疗制度建设。通过医保差异化支付政策，鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。卫健部门要进一步加强医疗联合体建设，充分发挥全科医生和家庭签约医生的作用，提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，切实为患者提供便捷服务，引导参保人员合理有序就医。（责任单位：州卫健委、州医保局）

（四）强化医疗救助管理。落实统一的医疗救助工作实施细则（另行制订），助推全面打赢脱贫攻坚战，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。完善州域内医疗救助政策措施，统一制定和完善全州医疗救助经办规程，做好医疗救助“一站式”即时结报和其他医疗救助对象事后网上审核救助支付工作等。要按照“符合条件的困难群众资助参保率达到100%和医疗救助政策落实率达到100%”的医疗救助工作目标，积极做好医疗救助各项工作，做到见人见户，数据准确详实。要对照各项指标的要求，定期检查工作的完成情况，促进医疗救助工作达到“两个100%”。

以解决“因病致贫、因病返贫”问题为重点，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制，畅通社会力量参与医疗救助渠道，支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构等参与医疗救助，提供资金帮扶和医疗救助及心理疏导、亲情陪护等救助服务。（责任单位：州医保局、州民政局、州退役军人局、州财政局）

（五）统一管理体制。按照国家和省有关深化医疗保障制度改革的要求，积极探索适应医疗保障制度改革体制机制创新。（责任单位：州医保局、各县〔市〕人民政府）

六、工作要求

（一）加强组织领导。各县（市）人民政府要提高政治站位，精心组织，确保全面完成医疗保障州级统筹各项工作。认真履行主体责任，主要领导亲自抓、分管领导具体抓，切实把推进医疗保障州级统筹摆上重要工作日程，采取得力措施扎实推进，确保领导到位、责任到位、工作到位，确保按州级统筹的要求和步骤落实到位。

（二）加强协同配合。要健全医疗保障、财政、税务、人民银行等部门基金征缴对账机制，健全医保、扶贫、公安、民政、财政、人社、卫健、市场监管、税务等部门联席会商、联动执法、联合响应机制，确保形成工作合力。医保部门要做好基本医疗保险州级统筹工作的组织实施，会同有关部门制订州级统筹实施细则，负责完善州域内医疗救助政策措施，指导县（市）医疗救助政策的落实、培训、监督检查等工作。财政部门要会同相关部门制订医疗保险基金管理办法，做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算资金、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金。政务数字部门负责将医保信用评价纳入失信行为多部门联合惩戒体系。人社部门要会同相关部门做好全民参保工作，做好基本医疗保险信息系统的对接工作。卫健部门要牵头做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约及提升基层医疗卫生机构服务能力等工作。税务部门要依法履行征管职责，做好基本医疗保险费的征收工作。扶贫部门负责建档立卡人员资格确认。民政部门要做好低保、特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童等医疗救助对象核查，并定期提供相关人员信息数据工作。退役军人部门负责做好重点优抚对象的认定和管理工作，并做好医保系统录入和维护工作。市场监管部门负责查处药品和医疗服务价格违规违法行为。各部门要联合加强对各县（市）实施州级统筹情况的督促检查，及时研究解决州级统筹推进过程中出现的问题，确保医疗保障州级统筹工作顺利实施。

（三）加强责任考核。州人民政府根据省下达的参保扩面、基金征收等目标任务，细化分解并下达各县（市）。从2021年1月1日起，将扩面征缴、待遇支付、定点管理、医保基金及医疗救助预算、医保基金及救助资金统收统支等落实情况纳入各县（市）人民政府工作责任制考核和年度综合考核范围，加大考核力度，严格奖惩措施。

（四）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视、网络、微信等媒体作用，对州级统筹相关政策做法进行深入解读，及时妥善回应参保人员及救助对象关注的问题，让参保人员及救助对象全面、准确认识医疗保障州级统筹，为推进州级统筹营造良好的舆论氛围。